Aanmelding nieuwe patiënten

Voornaam patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer (zonder punten en -)

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

E-mailadres tweede ouder/voogd

Telefoonnummer

Telefoonnummer tweede ouder/voogd

Mutualiteit

Extra tandverzekering

Nee

Indien ja: naam van de tandverzekering en ingangsdatum van de polis

Naam en gemeente algemeen tandarts

Aantal melktanden

melkgebit

meer dan 4 melktanden

minder dan 4 melktanden

volledig gewisseld

Gelieve hier 2 foto's toe te voegen. De instructies bevinden zich onderaan deze pagina. Deze foto's maken het mogelijk de ernst en dringendheid in te schatten.

Indien u een verslag heeft van uw algemeen tandarts, gelieve dit hier toe te voegen.

Indien u nog extra informatie wilt toevoegen, kan u dit hieronder vermelden.

Foto 1: volledig dichtgebeten

Voorbeelden toe te voegen foto's

Foto 2: mond gedeeltelijk open

Instructies:

Gebruik 2 lepels of 4 vingers om de wangen weg te houden;
Neem een eerste foto waarbij er volledig wordt dicht gebeten. Het is belangrijk dat de kiezen achteraan goed op elkaar staan;
Laat de koffielepels of vingers ter plaatse voor het nemen van de tweede foto. Doe de mond vervolgens ongeveer 1 cm open en neem de tweede foto.